近日，国家卫生健康委、国家中医药管理局联合发布。让我们从一个患有严重肺炎的孩子令人兴奋的治疗开始。孩子入院前13天出现干咳。口服镇咳药3天无效，孩子发烧38.1℃。当地医院血常规检查正常，血液支原体抗体IgM水平1：80。口服阿奇霉素治疗两天后，孩子体温升至39.8℃，咳嗽加重，胸片显示肺炎。考虑为肺炎支原体肺炎，给患者静脉注射阿奇霉素，但病情仍然进展。入院前4天随访血检显示总体正常，但C-re蛋白水平达到170 mg/L。静脉注射老氧头孢菌素和美罗培南后，孩子体温仍然升高o 40°C，他甚至出现呼吸困难、嘴唇发绀。 CT检查发现双肺大片实变、肺不张、胸腔积液，遂转至上级医院儿科病房。此时血液支原体抗体IgM达到1：320，咽拭子支原体核酸和大环内酯类耐药基因阳性。患者诊断为重症耐药支原体肺炎、肺不张、呼吸衰竭、双侧胸腔积液。因此，未停用阿奇霉素和美罗培南，经家长知情同意后，改用莫西沙星静脉注射，并配合机械通气、封堵插管、小剂量甲基强的松龙、多次可屈性支气管镜介入治疗。此后，孩子病情逐渐好转，2周后摘除呼吸机，住院1个月后出院。然而出院时，他的肺功能尚未完全恢复。要点1分析上述治疗过程，不难知道，即使及时诊断出肺炎支原体肺炎，由于孩子对大环内酯类药物的治疗没有反应，抗感染药物、激素的有效使用以及可弯曲支气管镜干预都被推迟，增加了治疗难度和疾病负担。一是注意症状体征，捕捉危险信号。就诊时需要详细询问，注意发热持续时间和体温变化，观察呼吸频率、节律和手指脉搏饱和度。儿童若出现以下情况，应警惕： 1.持续发热（39℃以上）≥5天或发热≥7天，且峰值体温不下降，特别是退热药物无效时。 2. 症状如当出现喘息、气短、呼吸困难，安静状态下呼吸海平面空气时手指脉搏饱和度≤0.93，提示存在低氧血症，需要及时干预。 3. 儿童出现感染、中毒症状，如精神萎靡、嗜睡，可能是病情恶化的征兆。二是准确解读实验室指标，了解病程。治疗72小时后持续高热，C反应蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）、D-二聚体、丙氨酸转氨酶显着升高，通常提示急性病情。在之前的病例中，孩子的白细胞计数正常，但C反应蛋白高达170 mg/L，表明有严重的炎症反应和肺部损伤。严重支原体感染造成的直接炎症作用和对肺组织的损害，可以激活机体免疫系统释放大量炎症物质诸如白细胞介素6和肿瘤坏死因子-α等化学因子，并刺激肝脏合成C反应蛋白。不过，这个时候我们不能仅仅想到孩子有细菌感染，还需要结合临床和病因因素。检查并作出总结判断。如果动态监测C反应蛋白持续不降低或升高，LDH和D-二聚体也升高，这表明病情正在进展，需要及时调整治疗方案。三是研究影像学特征，判断病变范围。如果孩子的临床症状恶化，影像学检查显示疾病在24至48小时内进展超过50%，这表明疾病正在迅速发展，需要警惕重症。当孩子出现以下影像学表现时，表明孩子已进展为重症： 1. 颈部大面积实变e 肺部，例如超过 2/3 的肺或肺实变或两个或多个肺叶的高密度实变； 2.单侧或双侧弥漫性细支气管炎，可合并支气管炎，易造成气道阻塞，加重呼吸困难。四是关注高风险因素，加强风险评估。儿童重症支原体肺炎的高危因素包括： 1.原发性疾病，如哮喘、原发性免疫缺陷病； 2.细菌、病毒等混合感染； 3.延误有效的抗支原体药物治疗，例如本例，孩子因耐药、不调整治疗而病情发展； 4.病情及影像学表现发展较快，出现多叶浸润，或治疗后出现低氧血症、呼吸困难等，且症状难以缓解。要点二：注意混合感染。目前，支原体感染率为混合肺炎中国不同地区报告的肺炎病例差异很大（12%至83%）。但混合感染的总趋势是，年龄较小的儿童由于免疫防御功能不成熟，更容易受到多种病原体感染。此外，3个月内有呼吸道感染史也是混合感染的高危因素。肺炎支原体混合感染主要是与其他病原菌合并感染。病毒是最常见的病原体，主要涉及人鼻病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒。不同年龄段儿童体内组合的病毒种类有一定的特点。例如，联合型人鼻病毒多见于3～6岁儿童，联合型呼吸道合胞病毒、副流感病毒、博卡病毒等多见于0～3岁婴幼儿。与单纯肺炎支原体感染相比，合并病毒感染患者的发病率更高。可能出现胃肠道症状，发烧持续时间较长，住院时间较长。这表明混合病毒感染可能会加剧全身炎症反应。还有一些儿童合并细菌感染，包括肺炎链球菌和流感嗜血杆菌。然而，由于这些细菌本身也是上呼吸道的定植者，其确切的致病机制以及在肺炎支原体肺炎病程中的意义仍有待阐明。也有一些严重病例（尤其是下一阶段的mga）并发真菌感染。要点3：阐明C反应蛋白升高的意义。需要注意的是，一些一线临床医生在诊治工作中，一旦C反应蛋白升高，就认为孩子患有细菌感染。事实上，最近的研究表明，大多数 C 反应蛋白升高反映了 bo 的过度激活。dy的免疫系统而不是细菌感染。一项对675名难治性肺炎支原体肺炎患儿的研究显示，虽然有一半以上的患儿C反应蛋白>80 mg/L，但患儿支气管肺泡灌洗液细菌培养阳性率仅为2.7%。进一步分析发现，部分患儿最初非抗支原体抗生素（如二代、泛三代头孢菌素或阿莫西林）的疗效较困难，但加用糖皮质激素后体温和临床症状明显改善。可见，肺炎支原体肺炎患儿C反应蛋白升高虽然可能与混合细菌感染有关，但也可能是支原体感染引发的机体免疫反应所致。临床医生必须根据症状、病因分析等综合判断，避免滥用抗菌药物、延误糖皮质激素的使用。干预。要点四：关注肺外并发症。支原体肺炎虽然在重症、危重症肺炎中所占比例不高，但更容易引起肺外并发症，并可能累及多个系统。如果不及时诊断和治疗，可能会加重病情，留下后遗症，甚至危及孩子的生命。神经系统受累 神经系统是最常见的受累部位，其中脑炎最为常见。儿童还可发生脑梗塞、急性播散性脑脊髓炎等。治疗时必须结合临床证候类型，在抗支原体肺炎治疗的基础上，合理使用糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白、降颅压药物等，并在2周内逐渐减少剂量，以免产生副作用。循环系统受累主要表现为心内血栓、心肌炎、心肌炎等。心包炎和感染性休克。如果孩子出现面色苍白、脚冷、血压异常等症状，需要警惕循环系统并发症。通过心电图、心肌酶谱、心脏超声、血气分析、血乳酸等综合检查或测试即可确诊。治疗主要是对症治疗。例如，感染性休克患儿需及时给予扩容等抗休克治疗；患有心肌炎的孩子需要给予药物改善心肌功能；心内血栓患儿需要接受标准的抗凝治疗甚至溶栓治疗。血液系统受累的患儿常出现免疫性血小板减少、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征等，若外周血三系或某系数量明显减少，需重点治疗。调查。治疗方案需要根据具体疾病类型进行细化。例如，对于患有免疫性血小板减少症的儿童，可以使用免疫抑制剂；对于患有严重贫血或血小板减少症的儿童，应考虑红细胞或血小板。皮肤粘膜受累也相当常见，主要引起荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑等，严重者可出现Stevens-Johnson综合征和中毒性坏死性表皮松解症。对于两类严重皮肤粘膜损伤，治疗需要多学科合作，内科治疗需要抗感染、糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白等综合治疗。同时要注意皮肤和眼睛的护理，如用凡士林软膏覆盖糜烂面，用含洗必泰的抗菌溶液对患处进行消毒等。眼部受伤需要广谱抗感染药和皮质类固醇类固醇等普通眼部制剂，避免留下视力问题。此外，重症肺炎支原体肺炎还可累及泌尿系统、消化系统、关节等，导致儿童出现肾小球肾炎并伴有严重循环充血或高血压危象、慢性肾脏损害、慢性胰腺炎、关节炎等肺炎支原体肺炎的肺外并发症。当发现异常时，应及时完成相关检查以明确诊断，并根据受影响的器官和病情的严重程度进行针对性的治疗。如有必要，可将孩子转至有资质的上级医院，以尽量减少肺外并发症对孩子的危害。返回搜狐查看更多